Lariam + Sebivo

4 Dosen Lariam habe ich bisher zu mir genommen; die Nebenwirkungen von Lariam gleichen jenen von meiner letzten Einnahme: lebhaftere Träume nachts, frühes Aufwachen morgens, ansonsten ist mir nichts aufgefallen. Wechselwirkungen mit Sebivo kann ich erst nach der nächsten Blutabnahme beschreiben, falls sie auftreten sollten. Nächster Termin: 17. August, relativ bald nach meiner Rückkehr nach Europa.

 

Lariam und Sebivo (Telbivudin)

Mein derzeitiger, mehrmonatiger Auslandsaufenthalt erfordert aufgrund allgemeiner ärztlicher Risikoeinschätzung eine Malariaprophylaxe. Ich werde daher für 8 Wochen Lariam (Mefloquine) zu mir nehmen (1 Woche vor und 4 Wochen nach dem Aufenthalt im Risikogebiet). Lariam hat aufgrund möglicher, schwerer Nebenwirkungen einen sehr umstrittenen Ruf, in der Gemeinschaft der Reisenden ebenso wie unter den verschreibenden Ärzten. Die Diskussion, ob man Lariam nehmen sollte oder nicht, möchte ich hier nicht führen; das soll jeder für sich entscheiden (bzw. ausprobieren). Ich selbst habe in der Vergangenheit bereits einmal für einen ähnlichen Zeitraum Lariam ohne schwerwiegende Nebenwirkungen genommen und sehe daher keinen Grund, dies nicht wieder zu tun.

Der große Unterschied ist jedoch, dass ich beim letzten Mal kein anderes verschreibungspflichtiges Medikament zur gleichen Zeit eingenommen habe. Diesmal schon – Sebivo (Telbivudin). Meine Hepatologin hat versucht, sich über mögliche Wechselwirkungen zwischen den beiden Medikamenten zu informieren, konnte aber nichts darüber finden, auch eine Nachfrage bei den Pharmafirmen offenbarte lediglich, dass keine Wechselwirkungen bisher bekannt sind. So empfahl die Ärztin mir nur, die Medikamente nicht zur gleichen Tageszeit einzunehmen. So sei es – heute abend wird die erste Dosis genommen, von Neben- oder Wechselwirkungen will ich hier berichten.

 

Ko-Infektion mit Hepatitis D nicht nachweisbar

Ich muss mich bei meinen Lesern entschuldigen – ein Auslandsaufenthalt, der noch anhält, hat mich abgelenkt und davon abgehalten, die letzten Blutwerte zu veröffentlichen. Seit März befinde ich mich in deutlicher Distanz vom Spital und musste daher meine 3-monatige Blutuntersuchung im April auf August verschieben. Aus Neugier habe ich kurz vor meiner Abreise meine Ärztin angerufen: Der Hepatitis D-Virus ist in meinem Blut nicht nachweisbar. Eine Erklärung für die spontan erhöhten Leberwerte bleibt also aus und kann frühestens im August gefunden werden.

 

Ein Jahr nach Beginn der Therapie

19.01.2010: Blutabnahme ein Jahr nach Beginn der Therapie mit dem Nukleosid-Analogon Sebivo (Telbivudin).

Ergebnisse:

Leukozyten, noch immer nicht ganz erholt von der vorhergehenden Interferon-Therapie, grundeln auf 3,34 G/l; die Leberwerte leider überraschend erhöht mit  ALAT/SGOT auf 63 und ASAT/SGPT auf 87 U/l, GGT aber normal. An erhöhtem Alkoholkonsum kann es also nicht liegen. Positiverweise dümpelt der HBV-Titer auf 27 IU/ml herum, also perfekt und mein absolutes Minimum an Viren bisher.

Aufgrund der erhöhten Leberwerte, aber des niedrigen Titers, hat man eine Ko-Infektion mit dem Hepatitis-D-Virus vermutet. Dieser kommt wenn, dann als Partner von Hepatitis B vor, da er alleine nicht lebensfähig ist und somit vom Hepatitis-B-Virus Unterstützung für seine Vermehrung benötigt. Die Anzahl der Hepatitis-B-Viren in meinem Blut ist sehr, sehr niedrig, und dennoch werden Leberzellen lysiert und setzen die Leberenzyme frei, was zu erhöhten ALAT/SGOT- und ASAT/SGPT-Werten führt. Möglich erscheint daher eine Zweitinfektion, die dann für die Lyse der Leberzellen verantwortlich wäre. Um diese Hypothese zu testen, wurde mir Blut für einen Hepatitis-D-Virus-Antikörper-Test abgenommen.

Abgesehen vom Verdacht auf Hepatitis D sieht das Jahresfazit aber ganz gut aus: der Virentiter ist niedrig, also mutieren die Viren noch nicht und das Medikament ist effizient; außerdem habe ich keinerlei Nebenwirkungen von der täglichen Dosis Sebivo.

 

Blutwerte vom 30.7.2009 (6 Monate nach Therapiebeginn)

Bei der heutigen Blutuntersuchung erhielt ich die Ergebnisse des Blutbefundes 6 Monate nach Therapiebeginn. Diesmal wurden offenbar auch Tumormarker bestimmt, die allesamt negativ ausgefallen sind, daher lasse ich sie hier weg. Die einzigen erhöhten bzw. anormalen Werte sind:

GOT 36 U/ml (0-31)

GPT 44 U/ml (0-34)

Leukozyten 3,12 Gi/l (4-10)

Neutrophile 1,43 Gi/l (1,9-8)

Hepatitis B-PCRquant 42 U/ml

Virustiter sinkt also weiterhin, Medikament scheint bei mir deutlich zu wirken. Nächster Termin: 19.01.2010

 

Blutwerte 29.4. (3 Monate nach Therapiebeginn)

Ich wollte nicht auf den nächsten Spitalstermin warten und ließ mir die Werte zuschicken.

Blutwerte vom 29.4.09, also ca. 3 Monate nach Therapiestart:

Leukozyten 3,23 G/l (4-10)

Neutrophile 1,44 G/l (1,90-8)

GOT 36 U/l (bis 31)

GPT 43 U/l (bis 42)

HBV-DNA 790 U/ml

Das Ergebnis hat mich wirklich überrascht. Nicht nur, dass die weißen Blutkörperchen sich endlich mal in die richtige Richtung bewegen, sondern besonders, dass der Virentiter derart rasant gesunken ist. Vor der Therapie, als vor 3 Monaten, war der Titer noch bei über 11 Millionen U/ml. jetzt ist er bei 790 U/ml. Ein Abfall von 10⁷ auf 10³, also um 4 Potenzen. Wenn das nicht gut klingt!

 

3 Monate Sebivo

Nun sind es etwa 3 Monate, seitdem ich angefangen habe, Sebivo zu nehmen. Einen Monat nach Therapiebeginn wurde eine Blutuntersuchung gemacht, die Ergebnisse erhielt ich bei der heutigen Kontrolle:

Blutabnahme vom 19.02.2009 (1 Monat nach Therapiestart):

Leukozyten 2,73 G/l (4-10)
GOT 36 U/ml (bis 34)
GPT 43 U/ml (bis 42)

HBV-DNA 20.269 IU/ml

Alle anderen Werte sind im Normalbereich.

Wenn man die oben angeführten Werte mit jenen vergleicht, die kurz vor Therapiebeginn gemacht wurden, erkennt man eine deutliche Wendung zum Positiven: von 11,3 Mio. Viren auf zwanzigtausend hinunter, die Leberwerte sind fast normal. Einzig die Leukozyten etwas schwach, aber wie ich heute erfuhr, ist dies nach einer Interferontherapie möglich: es kann bis zu 2 Jahre dauern, ehe sie sich wieder erholt haben. Allerdings sei mein derzeitiger Wert in keiner Weise als bedenklich einzustufen.

Nebenwirkungen kann ich keine vermerken: es geht mir allerbestens.

Einen Ultraschall der Leber soll ich demnächst machen (1x pro Jahr), allerdings weder im Spital selbst noch erhielt ich eine Überweisung, sondern ich bekam ein Schreiben an den Hausarzt in die Hand gedrückt, damit dieser mit einer Überweisung ausdruckt, mit welcher ich zu einem Radiologen gehen soll.

Nächste Kontrolle in 3 Monaten, am 30. Juli 2009.

 

Tipp: Selbsthilfegruppe

In dem Posting vom 18.02.2009 habe ich berichtet, dass eine sehr hilfreiche Homepage der Selbsthilfegruppe Rhein-Main e.V. existiert, bei der man die Möglichkeit hat, Fragen zu Hepatitis-relevanten Themen einzuschicken. Da ich eine Frage hatte, die zu diesem Zeitpunkt von meiner Ärzten noch nicht beantwortet war und ich zudem einmal ausprobieren wollte, wie rasch die Beantwortung ist, schickte ich folgende Anfrage in diesem Formular ein:

Sehr geehrte Damen und Herren,

ich hätte eine Frage zur HBV-Therapie mit Nukleosidanaloga:

Aufgrund welcher Indikationen wird die Entscheidung für eines der fünf verfügbaren Medikamente (Lamivudin, Adefovir, Tenofovir, Entecavir, Telbivudin) getroffen bzw. welche Entscheidungsgrundlagen sind hier ausschlaggebend?

Zu meiner Vorgeschichte: w24 J., chron. HepB, vermutlich seit Geburt; Hbe-Ag pos., 48-Wo.-Pegasys-Therapie ohne Erfolg; aktuelle Werte: Virenlast 7,7 Mio. IU/ml, AST 43 U/ml, ALT 58 U/ml. Seit 4 Wo. orale Therapie mit Telbivudin 600 mg.

Meinen Nachforschungen zufolge eignet sich Telbivudin nicht für first-line Treatment aufgrund der erhöhten Resistenzentwicklung nach dem 2. Therapiejahr, im Vergleich zu Entecavir oder auch Tenofovir. Da ich allerdings medizinischer Laie bin, kann es sein, dass ich versäume, die Pro-Argumente für meine Behandlungsstrategie zu erkennen. Mit Bitte um Aufklärung und freundlichen Grüßen…

Die Antwort folgte schon 2 Tage später, am 20.02.2009, und lässt sich hier nachlesen.

 

Blutabnahme 19.02.09

Ich hatte Glück: Die Oberärztin war nicht nur da, sondern sie war auch für mich da. Sie ist geduldig und drängt nicht, kompetent, erklärt gut, langsam und deutlich, geht auf meine Fragen ein und kann sie zufriedenstellend beantworten – so wie man sich einen Arzt nur wünschen kann.

Erstmal die Blutwerte vom 20.01.09:

Leukozyten 3,22 G/l

Neutrophile 1,18 G/l

Hämoglobin 12,4 g/dl

Hämatokrit 35,9%

Leberwerte wurden keine bestimmt, nur HBV-DNA…

Hepatitis B-PCRquant 11,3 Mio. U/ml

Vergleich: 15.12.08: 7,7 Mio. U/ml. Also innerhalb eines guten Monats haben sich die gemeinen Viecher ordentlich ins Zeug gelegt und etwa ein Drittel mehr von sich selbst produziert. Höchste Zeit für ein bisschen Reverse-Transkriptase-Hemmer.

… und dann natürlich der heißersehnte Genotyp. Ich fragte nach.

„Genotyp C, das wird Ihnen aber ziemlich sicher nichts sagen.“

Ich wusste es. Auf B oder C habe ich getippt, die beiden häufigsten Varianten im asiatischen Raum, eher auf C, weil die Interferontherapie so erfolglos war. Und da sprach sie auch schon weiter:

Je weiter weg von A, desto schlechte die Chancen für einen Erfolg bei der Interferontherapie. Hätten wir den Genotyp (C) eher gewusst, hätten Sie keine Therapie machen müssen. Aber jetzt ist es ja eh schon vorbei.

Wahrscheinlich hat sie Recht. Beizeiten, wenn ich mich genug informiert habe, werde ich ein paar Informationen und Artikel zu den Genotypen und den Heilungschancen hier hineinstellen.

Weitere neue Infos:

Telbivudin und Pille: überhaupt kein Problem, egal welche Dosierung (der Hormone).

Telbivudin und Ernährung: keine Zusammenhänge feststellbar. Ich hatte gefragt, da ich im Internet gelesen hatte, dass man bei Lebererkrankungen wenig Fett, kein Zimt, kein Honig, keine Minze, keine Lebensmittel mit hohem Eisengehalt usw. zu sich nehmen sollte. Die Oberärztin meinte, das dies alles Ratschläge aus der Alternativmedizin seien, die durch Studien bisher nicht belegt werden konnten. Vor 30 Jahren hätte man noch solche Ratschläge von Ärzten erhalten können, inzwischen seien diese Informationen und Zusammenhänge veraltet bzw. nicht beweisbar.

Telbivudin und Alkohol: Während der Interferontherapie und auch davor hatte ich Alkohol vermieden – aus Schutz für die Leber. Während der Nukleosidanaloga-Therapie, so meinte die Ärztin, könne ich einem normalen Alkoholkonsum nachgehen, da durch das Medikament die Virenlast und auch die Transaminasen (Leberwerte) sehr schnell nach unten gehen würden und dann die Leber durch nichts belastet werde. Das war für mich ganz neu.

Informationen zur Leberpunktion oder Leberbiopsie: in einem Gesundheitszentrum wurde mir von einer anderen Hepatologin eindringlich versichert, dass die Leberpunktion alter Standard sei und heute nicht mehr durchgeführt werde, da sie keine Aussage über den Gesamtzustand einer Leber treffen könnte, sondern nur für den Teilbereich, der punktiert werde. Neuester Stand wäre der FibroScan (Elastographie), eine Art Ultraschall, der allerdings aufgrund der Neuartigkeit noch nicht im Einsatz ist. Da diese Informationen der Behandlung, die mir in meinem Spital widerfuhr, widersprachen, erkundigte ich mich heute, wie die Meinung meiner Ärztin zu diesem Thema sei. Die Oberärztin gab zu, dass die Leberpunktion nur mit etwa 80%iger Wahrscheinlichkeit eine Aussage über den Zustand einer Leber treffen könnte, dass sie aber derzeit immer noch das beste bzw. einzige Mittel sei, um wirklich „vor Ort“ nachzusehen, wie es mit dem Gewebe beschaffen sein. Normalerweise (dh. bei hoher Virämie und hohen Transaminasen), wenn Therapieindikationen ohnehin gegeben sind, sei eine Leberpunktion nicht notwendig. Wenn aber z.B. die Virämie hoch sei, aber die Transaminasen normal, würde man die Leberpunktion als Entscheidungshilfe zu einer Therapie sehen: ist das Gewebe in Ordnung, wird nicht therapiert, ist es bereits fibrotisch, ist es höchste Zeit. Die Ärztin würde auf jeden Fall älteren Personen (über 50), die den Virus schon lange in sich tragen, solch eine Untersuchung empfehlen. Der FibroScan sei eine interessante Entwicklung, allerdings noch nicht etabliert und das große Problem sei, dass er nur Absolutaussagen treffen könne: Fibrose ja/nein – während die Leberpunktion meist in einer stufenartigen Beurteilung des Fibrosegrades resultiert (Fibrosegrad 1-4).

Schließlich fragte ich noch, was die Entscheidungsgrundlage in meinem Fall für Sebivo/Telbivudin gewesen ist. Sie meinte, dass zwischen Tenofovir und Telbivudin (Markennamen Viread und Sebivo) kein großer Unterschied bestehe und sie nicht sagen könnte, welches besser sei oder wann man eines nicht nehmen sollte. Beide Medikamente würden nach einer gewissen Anzahl von Jahren zu Resistenzentwicklung des Virus führen und dann müsste man wechseln. Weshalb sie Sebivo vorziehen würde, wäre aufgrund der Möglichkeit, dieses Medikament während der Schwangerschaft weiterhin zu nehmen. Wobei Viread auch demnächst diese Zulassung erhalten würde.

Resistente Viren gegen Baraclude/Entecavir seien hingegen bis heute nicht bekannt, weshalb dieses Medikament (in Österreich und Deutschland) nur dann verschrieben werden dürfe, wenn alle anderen davor schon nichts mehr helfen (quasi als letzte Hoffnung). Es gäbe in Österreich keinen Vertrieb von der Herstellerfirma und das Medikament sei auch nur sehr schwierig zu bekommen bzw. zu verschreiben – lediglich mit besonderen Indikationen.

Ich erhielt ein Rezept für 12 Wochen Sebivo (3x 700 €) und einen neuen Termin am 29.4.09.

 

Telbivudin und Milch

Ich bin kein großer Tablettenschlucker, das weiß ich schon lange, und Sebivo (Telbivudin) ist nicht gerade klein (6,5 mm x 18 mm), aber auch nicht so groß wie gewisse Antibiotika-Bomben; dennoch ein kleines Hindernis für mich. Um das Tablettennehmen etwas zu erleichtern, habe ich überlegt, die tägliche Dosis mit Joghurt zu genießen.
Im Internet kann man viel zu gleichzeitigem Einnehmen von Tabletten und Milch(produkten) finden und fast alle Artikel oder Meinungen gehen in diese Richtung: bloß nicht zusammen. Gleichzeitig weiß ich natürlich, dass jeder alles im Internet schreiben kann und so wende ich mich in dieser Hinsicht gerne an Fachinformationen – also an den Beipackzettel. Hier steht:

Sie können Sebivo mit oder ohne Nahrung einnehmen.

Im Prinzip eine eindeutige Aussage, oder? Dennoch – mit dem Hintergrund der Berichte im Internet – war ich nicht 100% zu überzeugen, dass Milchprodukte keinen negativen Einfluss auf die Wirkung ausüben und so beschloss ich, eine weitere Information aus dem Beipackzettel zu beachten, die folgendes besagte:

Falls weitere Informationen über das Arzneimittel gewünscht werden, setzen Sie sich bitte mit dem örtlichen Vertreter des Pharmazeutischen Unternehmens in Verbindung:

Gefolgt von zahlreichen Telephonadressen aus aller Herren Länder.

Ich rief also bei der österreichischen Niederlassung von Novartis an und nach einigen Minuten Herumverbinden schien ich bei der richtigen Ansprechperson gelandet zu sein.

Laut Packungsbeilage muss man die Tablette als Ganzes, unzerteilt und unzerkaut einnehmen. Da es sich um Filmtabletten handelt, besteht die Möglichkeit, dass der Film dazu da ist, den Wirkstoff vor dem Magen zu schützen, damit die Tablette in den Darm gelangt und sich erst dort auflöst. Solche Tabletten gibt es.

Ob Sebivo von einer eine magensaftresistenten Filmschicht umgeben sei?
Das wisse sie nicht, dazu müsste sie im Dossier nachsehen, was aber eine Weile dauern könnte.

Ob die Tablette geteilt werden könne?
Nein, sie müsse als Ganzes eingenommen werden.

Ob es daher problematisch sei, wenn die Tablette sich im Mund schon etwas auflöse, ehe sie erst runtergeschluckt werde (zB wenn man Schluckbeschwerden hat und der Vorgang etwas länger dauert)?
Nein, das sei kein Problem.

Ob die Tabletten mit Milchprodukten eingenommen werden könne?
Wenn in der Packungsbeilage nichts über Milchprodukte steht, könne sie auch damit eingenommen werden – einfaches Ausschlussprinzip.